СПб ГБУЗ Кожно-венерологический диспансер №9

СКАЧАТЬ ФОРМУ

 

До заключения договора на оказание платных медицинских услуг  я,________________________________________________________________________________

                                                                                                                                  (фамилия, имя, отчество пациента (законного представителя пациента), указывается полностью)

уведомлен представителем СПб ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 9» о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинских работников, данного учреждения, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Кроме того, я подтверждаю, что до заключения договора на оказание платных медицинских услуг, я внимательно ознакомился с его условиями договора и они мне понятны.  Решение о заключении договора на оказание платных медицинских услуг принято мной самостоятельно и добровольно.

_________________________________                                                                                           ________________________________________

           (подпись Потребителя)                                                                                                                                                                                       (фамилия, инициалы)

 

Договор на оказание платных медицинских услуг

Санкт-Петербург

«_____»_________________202__г.

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кожно-венерологический диспансер № 9», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Атаяна Э.А., действующего на основании Устава, с одной стороны, и____________________________________________________________________________________________________,

                                                                 (фамилия, имя и отчество полностью, собственноручно)

_____________________________________________________________________________________________________

                                                   (при оказании медицинской услуги несовершеннолетнему, руководствуйтесь примечанием 1 и 2)

именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. По настоящему договору Исполнитель, обязуется оказать ему платные медицинские услуги (далее – услуги), а Потребитель обязуется оплатить указанные услуги, в порядке и на условиях, установленных настоящим Договором.

1.2. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых по настоящему договору и срок их предоставления, изложены в приложении к нему, являющимся неотъемлемой частью договора.

1.3. Потребителю известно, что обязательным условием для получения услуг по настоящему Договору, является предоставление им, в письменной форме, информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

1.4. Потребитель подтверждает, что при заключении настоящего Договора, он получил от Исполнителя, в наглядной и доступной форме, следующую информацию:

— О содержании Правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2026 года № 659;

— Об условиях и сроках ожидания платных медицинских услуг в СПб ГБУЗ «КВД № 9»;

— О содержании Правил внутреннего распорядка для пациентов, установленных в СПб ГБУЗ «КВД № 9»;

— О порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи (при наличии), применяемых при предоставлении платных медицинских услуг, а также информации о возможностях осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;

— О медицинских работниках, отвечающих за предоставление услуг по настоящему Договору (их профессиональном образовании и квалификации);

— Об обязанности граждан, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», соблюдать режим лечения, в том числе определенного на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях;

— О возможности Потребителя получать отдельные виды и объемы медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

1.5. Потребитель вправе предъявить медицинским работникам Исполнителя результаты медицинских обследований (исследований), в том числе медицинских анализов, полученных в иных медицинских организациях. При этом, медицинские работники Исполнителя, не несут ответственности за содержание и результаты вышеуказанных результатов медицинских обследований (исследований). Для предоставления качественной и безопасной услуги, медицинский работник Исполнителя вправе рекомендовать Потребителю повторно сдать медицинские анализы либо пройти обследование, в том числе и в случае, если между получением результатов анализов (обследований) и предъявлением их медицинскому работнику, прошел длительный промежуток времени.

Учитывая особенности возникновения и развития дерматологических и венерологических заболеваний сроки сдачи медицинских анализов оказывают прямое влияние на профилактику, диагностику и лечение таких заболеваний. Для диагностики отдельных видов заболеваний, Потребителю рекомендуется соблюдать минимальные временные промежутки между сдачей медицинского анализа и осмотром врача. Решение о выполнении рекомендаций, требований, назначений, предписаний медицинских работников СПб ГБУЗ «КВД № 9», Потребителем принимается самостоятельно и добровольно. При этом, Потребитель самостоятельно несет риск последствий, связанных с невыполнением либо ненадлежащим выполнением рекомендаций, назначений, предписаний, требований медицинских работников Исполнителя.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязан:

2.1.1. Оказать Потребителю услуги в соответствии с Перечнем оказываемых пациенту платных медицинских услуг, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к таким услугам.

2.1.2. Оказывать услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором, после их оплаты Потребителем в порядке, установленном договором.

2.1.3. В случае если при предоставлении услуг требуется оказание на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные  услуги на возмездной основе.

2.1.4. Исполнитель предоставляет Потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:

— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению;

— иные сведения, предусмотренные законодательством РФ;

2.1.5. Соблюдать врачебную тайну, которую составляют, в том числе сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. Отказать Потребителю в предоставлении услуги, при выявлении противопоказаний к ней,  а также при невозможности оказать услугу в соответствии с требованиями о качестве и безопасности, предъявляемыми к такой услуге.

2.2.2. Отказаться от исполнения настоящего Договора, в случае невыполнения Потребителем своих обязательств по оплате предоставляемых ему медицинских услуг.

2.2.3. Реализовывать другие права, предусмотренные действующим законодательством РФ.

2.3. Потребитель обязан:

2.3.1. В порядке предусмотренном настоящим Договором, оплатить предоставляемые услуги.

2.3.2. До оказания медицинской помощи, передать медицинскому работнику, результаты медицинских обследований (исследований),  полученных за пределами СПб ГБУЗ «КВД № 9». Кроме того, перед получением услуги, Потребитель обязан  сообщить медицинскому работнику, оказывающему услугу, все известные ему сведения о состоянии своего здоровья, в том числе о непереносимости  лекарственных средств (аллергии). Заключая настоящий договор, Потребитель согласен с тем, что самостоятельно несет риск последствий, связанных с непредоставлением либо несвоевременным предоставлением им медицинским работникам СПб ГБУЗ «КВД № 9» вышеуказанной информации о медицинских исследованиях, состоянии здоровья и о аллергии.

2.3.3. Внимательно ознакомиться с условиями настоящего Договора до его заключения.

2.3.4. Неукоснительно, своевременно и в полном объеме выполнять все требования (предписания, назначения), и рекомендации медицинских работников СПб ГБУЗ «КВД № 9». Заключая настоящий договор, Потребитель согласен с тем, что самостоятельно несет риск последствий, связанных с невыполнением либо ненадлежащим выполнением им требований рекомендаций, предписаний, назначений, предоставленных медицинскими работниками СПб ГБУЗ «КВД № 9».

2.3.5. В процессе получения медицинской помощи от Исполнителя и в период лечения, своевременно сообщать лечащему врачу о любых изменениях самочувствия;

2.3.6. Соблюдать режим работы СПб ГБУЗ «КВД № 9» и правила внутреннего распорядка для пациентов;

2.3.7.  Исполнять иные обязанности, предусмотренные законодательством РФ и настоящим Договором.

2.4. Потребитель вправе:

2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах, в соответствии с действующим законодательством РФ.

2.4.2. Отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.

2.5. Потребитель согласен с тем, что заключением настоящего Договора, он одновременно предоставляет свое добровольное информированное согласие Исполнителю на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, адреса места постоянной и временной регистрации; номера телефона, адресов электронной почты, паспортных данных, биометрических данных, сведений, полученных в момент предоставления медицинских услуг (при обследовании и лечении), сведений о близких родственниках, законных представителях, опекунах и попечителях, сведений о номерах банковских карт (использующихся для оплаты услуг), сведений о местах работы и (или) учебы, сведений относящихся к пенсионному обеспечению (номер снилс и т.п.), сведений относящихся к страхованию Потребителя. Под обработкой персональных данных Стороны понимают любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.  Обработка персональных данных будет осуществляться Исполнителем в объеме и исключительно для целей, связанных с получением услуг от Исполнителя, а также с исполнением Сторонами своих обязательств по настоящему Договору и соблюдением законодательства России. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано Потребителем, путем обращения к Исполнителю в письменной форме либо в ином порядке, предусмотренном законом. Срок обработки персональных данных составляет 25 (двадцать пять) лет.

3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов

3.1. Стоимость медицинских услуг, оказываемых по настоящему договору, указывается в приложении к настоящему договору, являющемуся его неотъемлемой частью.

3.2. Потребителю, в соответствии с законодательством Российской Федерации, выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).

3.3. Оплата услуг осуществляется Потребителем до получения им соответствующей услуги. Оплата услуг, оказываемых Исполнителем, не может осуществляться после предоставления услуг, а также в частями (в рассрочку) и с отсрочкой  платежа. Оплата услуг осуществляется путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя. С согласия  Исполнителя оплата услуг может осуществляться иным способом, не запрещенным законодательством РФ.

3.4. В случае невозможности выполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, по вине Потребителя, в том числе при нарушении последним своих обязанностей, предусмотренных Договором и законодательством РФ, оплата фактически предоставленных Потребителю медицинских услуг осуществляется в полном объеме.

4. Ответственность сторон

4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством России.

4.2.  Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством России.

4.3. Исполнитель не несет ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение Потребителем своих обязанностей, предусмотренных настоящим Договором.  

4.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по договору.

4.5. Жалобы (обращения) Потребителя, касающиеся полученной услуги, направляются в адрес Исполнителя в письменной форме, посредством электронной почты по адресу: kvd9@zdrav.spb.ru либо посредством почтовой связи по адресу: 195256, Санкт-Петербург, ул. Софьи Ковалевской дом 10, корпус 1. Потребитель вправе направить письменные жалобы (обращения) в органы государственной власти и организации, адреса которых указаны на информационных стендах, размещенных в СПб ГБУЗ «КВД № 9» и на его сайте (https://www.kvd9.ru/).

5. Заключительные положения

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его заключения и действует до полного исполнения своих обязательств Сторонами. Стороны настоящего Договора пришли к соглашению об использовании Исполнителем при заключении Договора, всех приложений к нему и иных документов, являющихся неотъемлемыми частями Договора, факсимильного воспроизведения подписи своего представителя. Стороны согласны считать, что  факсимильное воспроизведение подписи Исполнителя, полностью заменяет подлинную подпись представителя Исполнителя, подписывающего настоящий Договор.

5.2. Все дополнения и изменения условий настоящего Договора действительны, если они составлены в письменной форме, в виде Приложений к Договору. Приложения к Договору являются его неотъемлемыми частями. Настоящий Договор может быть изменен по взаимному согласию Сторон либо в случаях, предусмотренных законодательством РФ.

5.3.  В случае отказа Потребителя от получения медицинских услуг договор считается расторгнутым. При этом Потребитель оплачивает исполнителю фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.

Исполнитель вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке, если у него отсутствует возможность предоставить необходимую медицинскую услугу, в том числе в соответствии с требованиями к качеству и безопасности, предъявляемыми к такой услуги.

5.4. После предоставления услуги, на основании запроса Потребителя, ему бесплатно выдаются медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья. Порядок и условия выдачи таких документов определяется законодательством РФ.

5.5. Настоящий договор составлен в двух одинаковых экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

5.6. Вопросы, не урегулированные  настоящим договором, регулируются законодательством РФ.

5.7. Исполнитель оказывает Потребителю услуги на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ФС-78-01-002414 от 8 декабря 2011 года, выданной бессрочно, Управлением Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области (197342, Санкт-Петербург, улица Кантемировская дом 4, литера А телефон (812) 314-67-89). Исполнитель поставлен на учет в налоговом органе 08.10.1992 года, в Межрайонной инспекции ФНС № 18 по Санкт-Петербургу за основным государственным регистрационным номером 1027802517577 (бланк Свидетельства серии 78 № 008379613). В соответствии с лицензией, Исполнитель осуществляет доврачебную медицинскую помощь по: лабораторной диагностике, медицинской статистике, организации сестринского дела, сестринскому делу, физиотерапии; осуществляет амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, в том числе: а) первичную медико-санитарную помощь по клинической лабораторной диагностике, общественному здоровью и организации здравоохранения, физиотерапии, экспертизе временной нетрудоспособности; в) специализированную медицинскую помощь по дерматовенерологии, косметологии (терапевтической).

5.8. В связи с большим объемом весь перечень работ (услуг), составляющих медицинскую Исполнителя в соответствии с лицензией, опубликован на сайте Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: https://www.kvd9.ru/, а также на информационном стенде, размещенном в помещении СПб ГБУЗ «КВД № 9».

5.9. Заключая настоящий договор Потребитель дает свое согласие на то, что Исполнитель вправе осуществлять действия с указанными в настоящем согласии персональными данными, путем автоматизированной обработки и обработки без использования средств автоматизации. Кроме того, Потребитель, в том числе в лице своего представителя, дает свое согласие оператору Государственной информационной системы Санкт-Петербурга «Единая информационно-аналитическая система бюджетного (бухгалтерского) учета» (Комитет финансов Санкт-Петербурга, адрес: 191144, Санкт-Петербург, Новгородская улица дом 20, литера А), на обработку своих персональных данных и/или персональных данных несовершеннолетнего пациента в Государственной информационной системе Санкт-Петербурга «Единая информационно-аналитическая система бюджетного (бухгалтерского) учета» (ГИС ЕИАСБУ).

6. Реквизиты и подписи сторон

Исполнитель Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кожно-венерологический диспансер № 9» 195256, Санкт-Петербург, ул. Софьи Ковалевской дом 10, корпус 1 Телефоны (812) 241-54-23 (Call-центр)                   (911) 810-00-62 (отделение платных услуг) ОГРН 1027802517577 ИНН 7804006911, КПП 780401001 Получатель платежа: Комитет финансов Санкт-Петербурга (СПб ГБУЗ «КВД №9, л/сч 0511003) ИНН/КПП 7804006911/780401001 Р/сч: 40601810200003000000    ОКЦ №1 Северо-Западного ГУ Банка России по г. Санкт-Петербургу БИК: 044030001   Электронная почта: kvd9@zdrav.spb.ru Сайт:   https://www.kvd9.ru/   Главный врач ____________________________(Атаян Э.А.) М. П.

Потребитель (законный представитель потребителя)   _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________ __________________________________________________ (адрес места жительства) Паспорт___________________выдан________________ _________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ (телефон) __________________________________ (электронная почта) _________________________________ (подпись потребителя)